Salute - 28 gennaio 2022, 07:00

Il diabete instabile: serve la collaborazione tra tutti gli attori

Compito del diabetologo è anche quello di creare, in sintonia con il paziente o con la famiglia, i presupposti per ottenere la maggior stabilità glicemica

Il dottor Gianni Morandi

Il dottor Gianni Morandi

Una giornata caratterizzata da una corretta alimentazione e da una terapia insulinica regolarmente gestita si risolve in un susseguirsi di picchi iperglicemici o di episodi ipoglicemici del tutto inaspettati.

Credo che non esista diabetico di tipo 1 che non sia passato attraverso questa frustrante situazione, così come può verificarsi che un comportamento non proprio esemplare sia invece seguita da un profilo glicemico sorprendentemente buono. Tattersall definì nel 1977 diabete instabile «la situazione del paziente il cui diabete è caratterizzato da episodi di ipo o iperglicemia, qualunque ne sia la causa».

Evidentemente, se si accetta questa definizione, non esiste praticamente soggetto insulinotrattato che non possa riconoscersi in tale ritratto. Risulta quindi più realistica la proposta di Schade e Burge, che nel 1999 indicarono come paziente affetto da diabete instabile quello che «pur essendo stato istruito nelle tecniche della terapia insulinica intensiva, va incontro ad inabilità o a gravi modifiche del proprio stile di vita a causa di episodi subentranti di iperglicemia o ipoglicemia che si verifichino più di tre volte alla settimana».

Si raccomanda, però, che il paziente venga considerato instabile solo dopo una valutazione che escluda errori nella dieta o nella terapia per impreparazione, disattenzione o informazioni trasmesse in modo poco chiaro dal personale sanitario. Sempre Shade e Burge si chiedevano se esista veramente il diabete instabile o se tale definizione non mascheri in realtà la nostra incapacità o il nostro insufficiente impegno nell’identificare le cause secondarie di oscillazioni glicemiche apparentemente inspiegabili.

Numerosi studi condotti per evidenziare differenze metaboliche o nell’assorbimento dell’insulina tra soggetti stabili ed instabili non sono mai riusciti, in effetti, a dimostrare queste diversità.

Più credibile, invece, è l’ipotesi che venga sottovalutata la quantità di nozioni complesse che il paziente e la famiglia devono elaborare in un breve arco di tempo dopo la diagnosi di diabete mellito tipo 1: cos’è la malattia comparsa all’improvviso, come si cura e perché, come si decide la terapia insulinica, come la si pratica, come la si può (o si deve) modificare, perché esistono tipi diversi di insulina e come agiscono, come contrastare gli effetti di un loro sotto o sovradosaggio…

In una situazione così difficile e spesso così pesantemente gravata da ansia ed incertezze, primo compito del diabetologo è verificare se le nozioni siano state fornite in modo corretto e soprattutto efficace. Concetti teoricamente perfetti, ma espressi in modo non comprensibile dall’interessato, genereranno errori dagli effetti apparentemente inspiegabili.

Compito difficile

Un compito più difficile, nella comune pratica clinica, è quello di documentare un’alterata secrezione degli ormoni controregolatori (glucagone, catecolamine, GH, cortisolo). Questi ormoni, dotati di effetto iperglicemizzante, opposto quindi a quello dell’insulina, entrano in gioco come meccanismo fisiologico di correzione dell’ipoglicemia. La loro secrezione, in questo caso, è rapida, ma di durata limitata nel tempo.

La possibilità che in occasione di un episodio di ipoglicemia si riesca a misurarne la concentrazione plasmatica è quindi assai limitata.

Più facile, invece, è ipotizzare una loro responsabilità in caso di picchi iperglicemici non motivati da errori terapeutici o alimentari o da marcata variazione dell’attività fisica. Gli ormoni citati, infatti, aumentano tipicamente e sensibilmente nelle situazioni di stress fisico o psichico. Non è affatto raro che sia il paziente stesso a riferire, giustamente, come in tal caso si manifesti uno scompenso glicemico, nonostante l’impegno nell’attuare correttamente tutte le procedure apprese. Catecolamine, GH e cortisolo esercitano quindi con particolare intensità questa loro influenza in quelle situazioni che mettono alla prova corpo e mente della persona.

Non dovremmo mai dimenticare, di conseguenza, che la glicemia non è banalmente la risultante del rapporto fra alimenti assunti e terapia insulinica o ipoglicemizzante orale. La realtà è assai più complessa: gli stimoli che riceviamo e le situazioni che viviamo sono innumerevoli; ognuno di loro viene da noi percepito in modo diverso in relazione al nostro carattere, al nostro vissuto ed allo stato fisico e psichico del momento; la traduzione a livello metabolico di questi stimoli varia da un individuo all’altro o, nello stesso individuo, da un momento all’altro.

Quella che noi definiamo instabilità del diabete non è forse, in definitiva, una nostra insufficiente capacità di capire ed accettare la straordinaria complessità del connubio corpo-mente e del mondo in cui è inserito?

Con tutto ciò, è evidente che compito del diabetologo è anche quello di creare, in sintonia con il paziente o con la famiglia, i presupposti per ottenere la maggior stabilità glicemica possibile, con la conseguente riduzione sia di una sintomatologia soggettiva fastidiosa e condizionante sia del rischio di complicanze a lungo termine della malattia diabetica.

Un aiuto viene in questo senso dalla disponibilità sempre più ampia di insuline differenti per modalità e tempi d’azione, dalla sempre maggiore diffusione di metodi alternativi di somministrazione (si pensi all’evoluzione dei microinfusori) ed alla possibilità di monitoraggio glicemico con apparecchi di crescente comodità e precisione.

In conclusione, il raggiungimento in ogni soggetto diabetico di una assoluta stabilità glicemica non è obiettivo ancora raggiungibile allo stato attuale, ma è già irrinunciabile una intensa collaborazione tra tutti gli attori in gioco perché si sviluppino sempre più informazione, educazione, trasmissione dei dati e loro valutazione, capacità di modificare il trattamento. Queste sono le armi di cui possiamo servirci. Lo dobbiamo fare al meglio.        

Gianni Morandi

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